Comorbilitat en els trastorns de l'alimentació: real o espúria?

Content

• Lectures essencials sobre els trastorns de l'alimentació
• Per què van sorgir els trastorns de l'alimentació a través de COVID-19

La comorbilitat és un tema complex, conceptualment i clínicament. La definició de comorbilitat des d’un punt de vista conceptual es refereix a una situació en què "apareix una entitat clínica diferent durant el curs d’una malaltia", per exemple, quan un pacient amb diabetis desenvolupa la malaltia de Parkinson. En aquest cas, hi ha dues entitats clíniques diferents i s’aplica un concepte vitalici.

La definició de comorbilitat des del punt de vista clínic es refereix, en canvi, a una situació en què "coexisteixen dues o més entitats clíniques diferents". En aquest cas, la prevalença de comorbilitat depèn de la definició dels trastorns (és a dir, el sistema de classificació i les seves regles diagnòstiques).

En el camp de la salut mental, on fins ara no s’han trobat biomarcadors específics, es qüestiona si dos trastorns mentals són entitats clíniques "diferents" o simplement el resultat de la classificació actual de trastorns mentals que, basant-se en el símptoma presentat, fomenta l’aplicació de múltiples diagnòstics psiquiàtrics en un mateix pacient.

Els problemes relacionats amb la definició de comorbilitat poden tenir importants conseqüències clíniques que afecten el tractament. Per exemple, les característiques de la depressió són freqüents en pacients amb trastorns alimentaris, però poden ser evidències d'una depressió clínica coexistent ("veritable comorbilitat") o de la conseqüència directa d'un pes insuficient en l'anorèxia nerviosa o d'un excés de menjar en bulímia nerviosa ("espúria") comorbilitat ') (vegeu la figura 1). En el primer cas, la depressió clínica s’ha de tractar directament, mentre que en el segon cas el tractament del trastorn alimentari hauria de provocar una remissió dels trets depressius.

Comorbilitat en els trastorns alimentaris

Una revisió narrativa d’estudis europeus va concloure que més del 70% de les persones amb trastorns alimentaris reben un diagnòstic de comorbiditat psiquiàtrica. Els trastorns mentals coexistents més freqüents són els trastorns d’ansietat (> 50%), els trastorns de l’estat d’ànim (> 40%), l’autolesió (> 20%) i els trastorns per consum de substàncies (> 10%).

Cal subratllar que les dades dels estudis realitzats presenten una àmplia variabilitat en la taxa de comorbiditat psiquiàtrica en els trastorns alimentaris; per exemple, s'ha informat de la prevalença d'un historial de trastorn d'ansietat de tota la vida en tan sols un 25% i fins a un 75% dels casos. Aquest abast inevitablement genera dubtes significatius sobre la fiabilitat d’aquestes observacions. Així mateix, estudis que avaluaven la prevalença de trastorns de la personalitat coexistents amb trastorns alimentaris van reportar una variabilitat encara més gran, que oscil·lava entre el 27% i el 93%.

Problemes metodològics

Els estudis que han avaluat la comorbiditat en els trastorns alimentaris pateixen greus problemes metodològics. Per exemple, no sempre s'ha fet una distinció entre si el trastorn "comòrbid" es va produir abans o després del trastorn alimentari; les mostres avaluades sovint són petites i / o inclouen categories diagnòstiques de trastorns alimentaris en proporcions diferents; es va utilitzar un nombre gran i heterogeni d’entrevistes diagnòstiques i proves autoadministrades per avaluar la comorbiditat. No obstant això, el problema clau és que la majoria dels estudis no van avaluar si les característiques de la comorbilitat eren secundàries al baix pes o pertorbació de la dieta.

Comorbilitat o casos complexos?

La idea que només hi ha un subconjunt de "casos complexos" no es pot aplicar als trastorns alimentaris. De fet, gairebé tots els pacients que pateixen trastorns alimentaris es poden considerar casos complexos. La majoria, tal com s’ha descrit anteriorment, compleixen els criteris diagnòstics per a un o més trastorns psiquiàtrics. Les complicacions físiques són freqüents i alguns pacients tenen patologies mèdiques coexistents i en interacció. Les dificultats interpersonals són la norma i el curs crònic del trastorn pot tenir un impacte fortament negatiu en el desenvolupament i el funcionament interpersonal d’una persona. Tot plegat demostra que en els pacients amb trastorns alimentaris, la complexitat és la regla més que l'excepció.

La divisió artificial de condicions clíniques complexes en petits trossos de diagnòstic psiquiàtric pot tenir els efectes negatius de prevenir un enfocament més integral del tractament i promoure un ús injustificat de diversos medicaments o intervencions per tractar peces individuals d’un quadre clínic més ampli i complex. A més, l’avaluació i el control inexactes de les morbiditats poden tenir l’efecte paradoxal de desenfocar el tractament de factors clau que mantenen la psicopatologia del trastorn alimentari i proporcionar als pacients tractaments innecessaris i potencialment nocius.

Una aproximació pragmàtica a casos complexos

A la meva pràctica clínica, adopto un enfocament pragmàtic per abordar la comorbiditat psiquiàtrica associada als trastorns alimentaris. Reconec i, finalment, abordo la comorbiditat només quan és significativa i té implicacions clíniques. Amb aquesta finalitat, el manual de teràpia de conducta cognitiva millorada (CBT-E) per als trastorns alimentaris divideix les comorbiditats en tres grups:

Lectures essencials sobre els trastorns de l'alimentació

Per què van sorgir els trastorns de l'alimentació a través de COVID-19